Хронический эндометрит (ХЭ) – это устойчивый воспалительный процесс, поражающий функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки (эндометрия). В отличие от острой формы, ХЭ характеризуется стертой, часто бессимптомной клинической картиной. Его основная опасность заключается в нарушении репродуктивной функции, как естественным путем, так и с помощью ЭКО.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), хронический эндометрит кодируется шифром N71.1 (Хроническая воспалительная болезнь матки).
Причины развития хронического эндометрита
Основные группы причин хронического эндометрита матки:
- микробный фактор: заражение специфическими возбудителями половых инфекций (хламидиями, гонококками, микоплазмой, вирусами герпеса и цитомегаловируса), воздействие неспецифических условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочки, стафилококков, стрептококков, грибов Candida);
- инвазивные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, биопсия эндометрия, гистероскопия, гистеросальпингография, длительное ношение внутриматочной спирали (ВМС) – эти факторы создают «входные ворота» для инфекции, но также могут запускать стерильное воспаление за счет прямого повреждения тканей;
- акушерские осложнения: послеродовой или постабортный эндометрит, перешедший в хроническую форму, остатки плацентарной ткани в полости матки, длительный безводный период в родах.
Факторы риска:
- анатомические нарушения: стеноз шейки матки, деформации полости матки;
- хронические инфекции нижних отделов генитального тракта: вагинит, цервицит, бактериальный вагиноз;
- иммунологические и системные нарушения: иммунодефицит, аутоиммунные заболевания;
- перенесенная лучевая терапия на область малого таза.
Патогенез
Эндометрий матки состоит из двух слоев:
- Функциональный (поверхностный) слой – обращен в полость матки. Он меняется под действием женских половых гормонов в течение менструального цикла, разрастается, а затем, если беременность не наступила, отторгается и выводится наружу во время менструации. Именно этот слой матки обновляется каждый цикл.
- Базальный (глубокий) слой – находится под функциональным слоем, непосредственно у мышечной стенки матки (миометрия). Он не отторгается при менструальных кровотечениях и служит основой, из которой каждый цикл заново вырастает новый функциональный слой.
ХЭ локализуется преимущественно в базальном слое. Это ключевое отличие ХЭ от острого эндометрита, который поражает функциональный слой. Поскольку базальный слой не отторгается ежемесячно, инфекция и воспаление могут сохраняться в нем надолго, поддерживая выраженный хронический эндометрит годами.
Опишем патогенез, т.е. механизм развития заболевания:
- Проникновение повреждающего агента в базальный слой. В результате нарушения эпителиального барьера (при травме, инструментальном вмешательстве или восходящей инфекции) повреждающий фактор – микробы, продукты распада тканей или другие агенты – проникает в глубокие ткани эндометрия.
- Скопление плазматических клеток в очаге воспаления. В ответ на длительное раздражение в строме (основе) эндометрия появляются особые клетки иммунитета – плазматические клетки. В норме их в слизистой матки нет.
- Сбой в работе гормональных рецепторов. Устойчивое воспаление нарушает чувствительность клеток эндометрия к женским половым гормонам, эстрогенам и прогестерону. Эндометрий перестает правильно меняться по дням цикла. Он может избыточно разрастаться либо, наоборот, оставаться незрелым.
- Разрастание соединительной ткани. Длительное воспаление стимулирует выработку грубой соединительной ткани, наподобие рубцовой. Эндометрий истончается, а в полости матки могут формироваться перегородки и сращения (синехии).
- Поддержание воспаления. Выделяющиеся воспалительные цитокины привлекают новые клетки иммунной системы и усиливают воспаление. Они же повреждают здоровые ткани вокруг, не давая процессу угаснуть самостоятельно.
Симптомы хронического эндометрита
В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно. Если признаки хронического эндометрита все же присутствуют, их выраженность минимальна. Какие симптомы могут присутствовать:
- нарушения менструального цикла: обильные или, наоборот, скудные менструации, болезненные менструации, «мажущие» выделения до начала менструации, удлинение менструального кровотечения, межменструальные кровянистые выделения;
- выделения из влагалища: обильные бели с неприятным запахом, серозные, гнойные, желтоватые или зеленоватые;
- боль внизу живота или в поясничной области;
- болезненность во время полового акта;
- проблемы с фертильностью: бесплодие, привычное невынашивание беременности (два и более самопроизвольных выкидыша подряд), повторные неудачные попытки ЭКО.
Хронический эндометрит и беременность
Хроническое воспаление эндометрия опасно тем, что даже без выраженных симптомов оно создает в полости матки среду, непригодную для наступления беременности и ее сохранения.
ХЭ препятствует зачатию двумя основными способами. Во-первых, он нарушает прикрепление эмбриона к стенке матки: воспаленная и рубцово-измененная слизистая оболочка теряет способность принимать оплодотворенную яйцеклетку. Во-вторых, заболевание изменяет местный иммунный ответ: в очаге хронического воспаления иммунная система начинает воспринимать эмбрион как чужеродный объект и атакует его, что приводит к отторжению беременности на самых ранних сроках.
Если женщине удалось забеременеть, наличие хронического воспаления в матке многократно повышает риски. Нарушенный эндометрий не может полноценно питать и защищать растущий эмбрион, что приводит к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках. Кроме того, возможна замершая беременность. Во второй половине беременности и в родах ХЭ повышает риск внутриутробного инфицирования плода, отслойки плаценты, слабости родовой деятельности и послеродовых кровотечений.
Какой врач лечит хронический эндометрит
Лечением ХЭ занимается врач-гинеколог. Именно гинеколог проводит диагностику, назначает лечение и контролирует его эффективность.
В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться консультации других врачей. При бесплодии или неудачных попытках ЭКО пациентку дополнительно наблюдает репродуктолог. Если ХЭ развился на фоне хронической половой инфекции, может быть полезна консультация дерматовенеролога. В случаях, когда заболевание связано с аутоиммунными нарушениями, к лечению привлекается иммунолог.
